[삼성생명 환아 의료비 지원사업 - 치료비 추정서]

*본 사업 선정 시 지원금을 사용할 의료기관 및 치료에 대한 정보 기입 (1년 분)

*지원서비스(산정특례/바우처 등) 적용할 경우 지원금액과 자부담비용 함께 기재, 보험청구 불가

*의료기관 최대 2곳 가능. 추정서는 의료기관별로 작성하여 제출

아동이름

생년월일

질환명

치료(예정)기간

예) 2023.02. ~ 2024. 02.

1년 지원 기준

항목

산출내역

금액(원)

치료비용

부담방법

자부담금액

예) OO병원

도수치료

1회 80,000원 *

주2회 * 12개월

7,680,000원

전액 자부담

7,680,000원

작업치료

1회 60,000원 *주2회 *12개월

5,760,000원

바우처 지원

(월 16만원)

3,840,000원

자부담 총금액

11,520,000원

해당 아동은 위와 같은 치료 계획이 필요 및 요구됨에 따라 추정서를 작성하여 제출합니다.

또한 치료 계획이 과도하다고 판단될 경우 의료비 지원이 취소될 수 있음을 확인하였습니다.

2023년      월     일

작성자	소속부서(팀)/직위	사회사업팀/의료사회복지사
	성명	0 0 0	(인)
	직통전화	02-000-000/ 010-0000-0000

의료기관명

의료기관

대표자명

직인

(인)